Вопрос 1. Умирание как процесс. Терминальные состояния, смерть, констатация смерти

Введение

В настоящей лекции мы рассмотрим наиболее важные вопросы раздела судебной медицины, имеющего название «общая танатология». Знание основ указанного раздела судебной медицины необходимо сотруднику правоохранительных органов не только для понимания закономерностей и механизмов умирания человека, грамотного оперирования в предстоящей практической деятельности понятиями «категория смерти», «род смерти», «вид смерти», «причина смерти» (в частности, при вынесении постановлений о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа), но и для умения дифференцировать клиническую и биологическую смерть, а также для выработки в ходе дальнейших практических занятий в судебно-медицинском морге умений и навыков по констатации наступления биологической смерти, определения давности ее наступления.

Танатология (от греч. Thanatos – смерть, Logos – учение) – наука, изучающая смерть как явление, причины ее наступления, процесс умирания, а также изменения тела после наступления смерти. Теоретические положения танатологии входят в судебно-медицинскую науку и определяются как ее составная часть – судебно-медицинская танатология.

В настоящее время танатология представляет собой раздел теоретической и практической медицины, изучающий состояние организма в конечной стадии патологического процесса, динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма. В начале нынешнего века танатологию было принято делить на общую, которая изучала статику и динамику смерти, морфологические и патофункциональные изменения, постмортальные явления, взаимодействие трупа с окружающей средой, технику судебно-медицинского или патологоанатомического исследования трупа, и частную, которая рассматривала виды смерти, основные и непосредственные причины смерти при конкретных заболеваниях или состояниях и их диагностику на трупе.

Двадцатый век с его бурным научно-техническим прогрессом внес существенные изменения в наши представления о смерти. В 1961 году на Международном конгрессе травматологов в Будапеште получила свое название новая медицинская дисциплина — реаниматология, которая по многим своим аспектам тесно соприкасается с танатологией. По определению В.А. Неговского: «Реаниматология — это теоретическая дисциплина, научные выводы которой используются при реанимации в клинике, или, точнее наука, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненных функций организма». Таким образом, в связи с формированием реаниматологии фактически произошло распределение научных интересов и областей деятельности между реаниматологией и танатологией. Областью научных интересов реаниматологии являются патофункциональные процессы, происходящие во время умирания, терминальные состояния и восстановление жизненных функций. В то время как область интересов танатологии в большей степени смещена в сторону патоморфологических аспектов умирания и постмортальных изменений, наблюдающихся в трупе в различные сроки после наступления смерти при различных внешних условиях, особенности исследования трупа, а также диагностика причин смерти. Но это не означает, что танатологов совершенно не интересуют патофункциональные изменения, происходящие в терминальных состояниях. Многие изменения, наблюдающиеся в трупе, являются следствием терминальных процессов и обусловлены ими. Незнание этих изменений затрудняет экспертную работу, не позволяет правильно определить танатогенез, давность наступления смерти, прижизненное или посмертное образование повреждений и других важных для судебно-медицинской экспертизы и следствия вопросов. Положения танатологии имеют значение для решения задач, возникающих в следственно-судебной практике при обнаружении трупа человека. При его исследовании устанавливают причину смерти, особенности и обстоятельства процесса ее наступления, способность совершать активные действия при умирании, определяют давность наступления смерти, оценивать позу человека перед смертью и ее возможные изменения после смерти, решают какие-либо другие вопросы, возникающие в связи с гибелью человека.

Жизнь биологического существа (в том числе и человека) обеспечивается деятельностью его структур (клеточных, тканевых, органов и систем органов), которые определяют целостность индивидуума и относительное постоянство его характеристик. Прекращение деятельности биологического организма по поддержанию постоянства собственной среды как единого целого является смертью этого организма. При этом нарушение или даже прекращение функции некоторых систем не вызовет гибели биологического существа в целом и временно может быть компенсировано за счет деятельности других структур организма. Напротив, в организме существуют жизненно важные структуры, функционирование которых за границами допустимого изменения биологических параметров окажется гибельным. Для человека, как биологического существа с высокой степенью эволюционного развития, такими жизненно важными системами являются система органов дыхания (легкие и воздухоносные пути), сердечно-сосудистая система (сердце и крупные сосуды), нервная система (головной мозг и нервы, регулирующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы).

Процесс перехода от жизни к смерти обозначается как умирание. При этом происходит накопление изменений в структурах организма и переход тела человека в качественно новое состояние – превращение в труп. В процессе умирания выделяют ряд фаз (терминальных состояний): предагонию, терминальную паузу, агонию, клиническую смерть.

Предагональное состояниехарактеризуется значительным снижением активности жизненно-важных функций. Сознание отсутствует либо затемнено, человек слабо реагирует или не реагирует на внешние раздражители. Дыхание поверхностное, с паузами. Пульс слабый, артериальное давление снижено. Предагония может длится достаточно долго – до суток и более, а при внешней поддержке жизненных функций – месяцами. С состоянием предагонии связано понятие мнимой смерти – такого состояния организма, когда жизненные функции выражены крайне слабо и незаметны для окружающих, при этом живой человек ошибочно признается мертвым.

Терминальная паузаявляется крайним проявлением предагонии, длится недолго (секунды, десятки секунд)

В агональном периодеумирания происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни (агония – борьба). Сознание обычно отсутствует, хотя возможны его проблески. Мышечный тонус повышен, отмечаются судороги. Дыхание становится частым и глубоким (агональное дыхание). Частота сердечных сокращений и сердечный выброс крови увеличивается, артериальное давление поднимается. Нередко в агонии наблюдаются рвота, отхождение кала и мочи. Агония не бывает длительным процессом и продолжается до нескольких минут. В конце агонии исчезают проявления нервной деятельности, дыхательные движения становятся редкими и исчезают совсем. Снижается артериальное давление, угасает пульс, в конечном итоге происходит остановка сердца. Обычно остановка дыхания предшествует остановке сердца, хотя может быть и наоборот.

Клиническая смертьхарактеризуется отсутствием жизненно-важных функций – деятельности нервной системы, дыхания и сердечных сокращений. Однако при этом еще не происходит гибель жизненно важных структур. Продолжительность клинической смерти в среднем около 5-6 минут, хотя может быть более длительным в некоторых условиях (например, при охлаждении тела). За это время происходит достаточно быстрое накопление изменений в жизненно важных структурах, разрушительные процессы становятся необратимыми и клиническая смерть переходит в биологическую.

Все терминальные состояния являются обратимыми, т.е. при внешней помощи (реанимационных мероприятиях) либо иногда за счет собственных ресурсов организма происходит возврат человека к жизни.

В зависимости от темпа и особенностей наступления смерти, возможно выделить варианты, каждый из которых характеризуется собственными структурными проявлениями (варианты танатогенеза):

1. Асфиктический вариант – острую (быстро наступившую) смерть без выраженной агонии (синюшность кожи, выраженные трупные пятна, жидкое состояние крови).

2. Шоковый вариант – смерть с выраженными агональным периодом и предшествующими ему терминальными состояниями (обычно бледные кожные покровы, кровь со свертками).

3. Быстрое массивное разрушение тела.

4. Смерть от охлаждения тела.

Констатация смерти производится на основании установления смерти мозга, которое регулируется нормативным порядком изъятия донорских органов для трансплантации (Инструкции о констатации смерти и порядке изъятия органов для трансплантации, нормативные документы, регулирующие развитие трансплантологической помощи населению Республики Беларусь).

Для установления смерти мозга необходимо выполнение следующих условий:

1. Решение о наступлении смерти мозга принимает консилиум врачей в условиях государственного учреждения (больницы) Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

2. Определен состав консилиума (анестезиолог-реаниматолог, невропатолог, судебно-медицинский эксперт, другие врачи в соответствии с инструкцией); не может входить в консилиум врач-трансплантолог.

3. В соответствии с инструкцией консилиум определяет признаки, указывающие на гибель мозга, подтверждают объективным исследованием (электроэнцефалограммой или другим исследованием).

4. Оформляется акт констатации смерти мозга, с момента оформления документа человек считается мертвым со всеми вытекающими последствиями.

Таким образом, подводя итог по рассматриваемому вопросу, необходимо отметить, что процесс умирания человека может состоять из ряда обратимых состояний, называемых терминальными, которые завершаются наступлением клинической смерти, после которой развивается необратимое состояние – биологическая смерть. Установление смерти мозга человека регулируется нормативным порядком изъятия донорских органов для трансплантации.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *